La psicoterapia sessuale è il trattamento di scelta per le disfunzioni erettili che si basano interamente o prevalentemente su fattori psicologici e/o di partnership. Nel caso della disfunzione erettile psicogena, rappresenta una delle poche opzioni terapeutiche causali di cui disponiamo nel campo della disfunzione erettile. Il termine terapia sessuale si è affermato per la psicoterapia di tutte le disfunzioni sessuali e si riferisce a un approccio terapeutico e a un insieme di tecniche terapeutiche che si basano in gran parte sul lavoro pionieristico di Masters e Johnson [24], ma che in seguito hanno subito una serie di modifiche e aggiunte [2, 12, 13, 27].
Con la formula eclettica ideata da Masters e Johnson, per la prima volta è stato possibile ottenere buone percentuali di successo con disfunzioni sessuali che fino ad allora erano state considerate difficilmente influenzabili dalla psicoterapia. Dal momento che né la terapia comportamentale né la psicoanalisi, in quanto procedure singole, rivestono oggi un'importanza degna di nota nella pratica clinica, questo articolo si concentrerà esclusivamente sulla terapia sessuale.
Non tutti i pazienti con disfunzione erettile psicogena necessitano di una terapia psicosessuale più intensiva, poiché i fattori causali meno gravi possono spesso essere influenzati positivamente da poche sedute di consulenza. D'altra parte, l'esperienza dimostra che praticamente ogni uomo con disturbi erettili può trarre beneficio da una consulenza sessuale competente, indipendentemente dalle cause dei suoi problemi di erezione. In quasi tutti i casi, la disfunzione erettile, comunque causata, porta reattivamente a un notevole stress intrapsichico e legato al partner, non di rado anche a problemi patologici psicologici o fisici secondari. Questa combinazione di cause primarie ed effetti secondari, tipica delle disfunzioni erettili, spesso non può essere risolta con il solo trattamento somatico.
Ad esempio, l'esperienza internazionale con la terapia di autoiniezione intracavernosa dimostra che l'affidabile produzione di erezioni possibile con questo metodo non è stata in grado di risolvere i problemi secondari (ma anche i conflitti sottostanti) causati dalla disfunzione erettile in molti casi, e il trattamento è stato interrotto perché la soddisfazione e la gratificazione sessuale alla fine ricercate da tutti i pazienti non si sono concretizzate.
Ci sono quindi buone ragioni per attribuire un valore elevato alla consulenza sessuale nello spettro di trattamento delle disfunzioni erettili. Non esiste una linea di demarcazione netta tra consulenza sessuale e terapia sessuale, poiché nella pratica i passaggi sono fluidi e dipendono dalle circostanze individuali di ciascun paziente. Non è affatto giustificato considerare la consulenza sessuale come una forma più o meno limitata di terapia sessuale, come un ripiego per il quale non sono necessarie regole e competenze speciali. Al contrario, Langer ha insistentemente sottolineato [17,18] che la consulenza sessuale è una vera e propria azione psicoterapeutica e ha descritto una serie di prerequisiti da parte del consulente che sono tuttora validi.
Secondo la nostra esperienza, una consulenza sessuale competente richiede un alto grado di abilità psicoterapeutica, flessibilità e intraprendenza e le corrispondenti conoscenze di medicina sessuale. La consulenza sessuale così intesa è, per così dire, una forma condensata e molto compatta di terapia sessuale e, come tale, deve essere appresa. Una buona consulenza richiede una notevole dose di abilità terapeutica, di empatia e di capacità di comunicazione e persuasione per stabilire un rapporto di fiducia nel tempo a disposizione, che permetta di trasmettere informazioni, affrontare i conflitti e i fattori causali e suggerire istruzioni comportamentali correttive in un modo che possa essere accettato e fatto proprio dal paziente o dalla coppia. Sottolineiamo questi punti non per scoraggiare i colleghi interessati e impegnati a praticare la consulenza sessuale, ma per correggere alcune opinioni distorte.
La consulenza sessuale non deve essere confusa con l'apertura agli aspetti psicosociali della disfunzione erettile e la loro adeguata considerazione nella diagnosi e nel trattamento (prevalentemente orientati alla somatizzazione), la cui importanza è stata più volte sottolineata e che, a nostro avviso, è essenziale per trovare una terapia che renda giustizia al paziente e al suo percorso individuale di consulenza e terapia sessuale per la disfunzione erettile. Chi vuole approfondire la consulenza sessuale deve avere questo atteggiamento di base, una formazione di base in psicoterapia/psicosomatica e, se possibile, una formazione specifica in medicina sessuale (vedi capitolo 3.2).
La pratica della consulenza sessuale consiste essenzialmente in una combinazione delle procedure descritte nel capitolo sulla diagnosi psicologica - in particolare per quanto riguarda l'impostazione del colloquio iniziale (si veda il paragrafo 3.2) - con i principi della terapia sessuale, di cui ci occuperemo ora.
La caratteristica essenziale della terapia sessuale è l'integrazione di esperienze sessuali sistematicamente costruite, strutturate e guidate terapeuticamente con l'elaborazione psicoterapeutica delle dimensioni intrapsichiche e di causalità della partnership del disturbo sessuale. Segue il principio psicoterapeutico di base del cambiamento attraverso esperienze emozionali correttive e utilizza un "inventario standard" psicoterapeutico variabile e flessibile, nonché un repertorio collaudato d'interventi e istruzioni comportamentali a questo scopo.
Questi compiti o esercizi terapeutici sessuali, ampiamente diffusi, fungono da catalizzatori di esperienze emotive correttive e svolgono anche una serie di funzioni terapeutiche. Ad esempio, hanno lo scopo di aprire al paziente (o ai pazienti) un nuovo accesso a un approccio piacevolmente tenero alla fisicità e alla sessualità, liberato dalla pressione della prestazione, dalla tensione e dalla paura di fallire, e sono di grande importanza per il processo diagnostico e terapeutico perché quasi sempre rivelano le dinamiche decisive del disturbo sessuale e le rendono accessibili all'elaborazione terapeutica. Attraverso l'esperienza fisica diretta, il problema sessuale con le sue dimensioni interiori, emotive e di coppia diventa spesso molto più chiaro e immediatamente disponibile per la terapia rispetto a qualsiasi anamnesi o intervento verbale, per quanto approfondito.
Tuttavia, è importante non equiparare questi esercizi, che vengono eseguiti dal paziente (coppia) a casa tra una seduta di terapia e l'altra, con la terapia sessuale, come è stato spesso sostenuto dalla stampa laica e dai manuali di auto-aiuto, ma talvolta anche dagli stessi terapisti sessuali. L'uso pratico della guida comportamentale per la disfunzione erettile è presentato in modo più dettagliato qui di seguito.
L'approccio di base della terapia sessuale è orientato all'esperienza, agli obiettivi e al tempo. Secondo il concetto di Kaplan [12, 13], dopo una diagnosi approfondita e un'analisi funzionale delle condizioni (si veda il capitolo 3.2), si lavora innanzitutto sui fattori che portano direttamente alla manifestazione del disturbo sessuale durante il processo di reazione sessuale. Quasi sempre sono coinvolti in modo determinante la paura di fallire, le aspettative negative, la pressione per la prestazione, i pensieri distraenti, l'auto-osservazione, le condizioni situazionali sfavorevoli e le interazioni di coppia distruttive. Tra l'altro, diretto non significa lieve o superficiale, ma indica semplicemente che questi fattori hanno un effetto patogenetico diretto, come anelli finali di una catena di cause più o meno lunghe. Solo se è possibile influenzare favorevolmente i fattori che agiscono direttamente si può migliorare il problema sessuale. La misura in cui ciò è possibile dipende dai conflitti intrapsichici e/o dalle dinamiche di coppia che sono alla base del disturbo sessuale e, spesso ancora di più, dal significato funzionale del sintomo per il paziente stesso e per la coppia.
Un vecchio principio guida della terapia sessuale afferma che non tutte le disfunzioni sessuali sono basate su questi fattori più profondi, ma che ci sono disfunzioni sessuali che sono in realtà causate in modo più "superficiale" - quando, ad esempio, dopo un calo dell'erezione legato all'alcol, allo stress o a una malattia, si verifica un auto-rinforzo e una cronicizzazione attraverso i meccanismi sopra elencati.
L'esperienza clinica dimostra, tuttavia, che la maggior parte degli uomini affronta più o meno facilmente un'esperienza di questo tipo, per cui lo sviluppo di una disfunzione si verifica solo se esistono determinate condizioni quadro che permettono lo sviluppo di una disfunzione.
Sebbene questa semplice considerazione relativizzi l'ipotesi di una causalità "superficiale" dei disturbi sessuali, resta da notare che esiste una notevole gamma per quanto riguarda il radicamento o la "profondità" dei fattori causali. Il formato del trattamento sessuoterapeutico ha il grande vantaggio di potersi adattare in modo flessibile a questa circostanza.
Questa adattabilità flessibile alle circostanze individuali del disturbo è espressa in un altro principio guida della terapia sessuale, secondo il quale, in linea di principio, vengono sempre affrontati i fattori patogenetici direttamente efficaci. Solo se gli interventi e le fasi di trattamento corrispondenti non sono sufficienti o incontrano resistenze e ostacoli che impediscono il miglioramento dei sintomi, è necessario un lavoro più "approfondito". La misura in cui ciò sarà necessario spesso non può essere stimata all'inizio di un trattamento, una circostanza che richiede un occhio attento e competenze psicoterapeutiche di ampio respiro da parte del terapeuta per poter affrontare il processo terapeutico che spesso si sviluppa in modo dinamico - soprattutto nel setting della terapia di coppia.
La procedura di base della terapia sessuale, nella sua combinazione di elementi orientati al comportamento e di elementi rivelatori e di elaborazione dei conflitti, può essere schematicamente rappresentata come segue: La specificazione di un'istruzione comportamentale adeguata al problema individuale e la sua attuazione pratica sono seguite dall'analisi dell'esperienza della coppia o del paziente, in cui devono essere messi a fuoco gli ostacoli e le cause immediate del disturbo. Il passo psicoterapeutico decisivo consiste quindi nell'aiutare a modificare o ridurre questi ostacoli prima di poter dare le successive istruzioni comportamentali. Da questo percorso principale si diramano numerosi sentieri laterali, che possono richiedere interventi specifici.
In pratica, la terapia sessuale comprende una serie di fattori efficaci, tra cui componenti di modifica del comportamento, che si applicano principalmente negli "esercizi", un'influenza mirata sulle strutture di comunicazione, elementi cognitivi, educativi ("illuminare" e dare informazioni), terapeutici di coppia e psicodinamici. Tuttavia, la terapia sessuale lege artis è tutt'altro che un "mix di tecniche", ma utilizza queste componenti in modo mirato e ponderato nell'ambito di una strategia psicoterapeutica complessiva.
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