L'angiografia dei vasi penieni è una procedura diagnostica radiologica invasiva e tecnicamente complessa, il cui uso non è più giustificato per scopi puramente diagnostici. Le procedure ultrasonografiche, in particolare l'ecografia duplex con codice colore, forniscono al paziente, oltre alle informazioni morfologiche, anche parametri funzionali privi di rischi, che non possono essere ottenuti con l'angiografia. Tuttavia, ci sono ancora indicazioni per questo esame nel contesto delle opinioni degli esperti, soprattutto nel caso di disfunzione erettile postraumatica [2] (vedi capitolo 13), ma anche nel caso di sospetta malformazione vascolare nella regione pelvica come possibile causa di disfunzione erettile. Diversi gruppi di lavoro eseguono l'angiografia anche prima degli interventi di rivascolarizzazione dei vasi penieni; anche questo non sembra essere assolutamente necessario, dal momento che vengono eseguite quasi esclusivamente anastomosi peniene. Se la dilatazione dell'arteria iliaca è considerata un'opzione terapeutica, l'angiografia è indispensabile. Naturalmente, l'indicazione per un'indagine aortografica rimane invariata se si sospettano disturbi in quest'area, ma in cui la disfunzione erettile è solo un sintomo aggiuntivo, come nella sindrome di Leriche (ischemia cronica degli arti inferiori associata a disfunzione erettile). La visualizzazione dell'arteria iliaca permette anche la visualizzazione dell'arteria epigastrica inferiore (Fig. 3.7), la cui integrità è un prerequisito per un'anastomosi epigastricopenile. Questo esame è particolarmente necessario se il paziente ha subito precedenti interventi nell'addome inferiore, per evitare un'inutile esposizione epigastrica. Come per le procedure ecografiche, l'arteriografia dei vasi penieni è inutile senza l'uso di sostanze vasoattive nel test SKAT per valutare le alterazioni vascolari del pene (Fig.3.8).
Fig. 3.7. Forte arteria epigastrica inferiore adatta all'anastomosi epigastricopenile (freccia).
Fig. 3.8. Illustrazione delle arterie dorsali e profonde del pene destro (reperti normali).
Con il paziente in posizione supina, dopo aver perforato l'arteria femorale nella regione inguinale, se necessario, si esegue una panoramica della biforcazione aortica (tecnica Seldinger). L'arteria iliaca interna viene quindi cateterizzata selettivamente. La Fig. 3.9 mostra una rappresentazione schematica dell'alimentazione arteriosa del pene. Per il cateterismo selettivo di entrambe le arterie pudende interne come rami terminali dell'arteria iliaca interna, è generalmente necessaria una tecnica cross-over, cioè l'arteria pudenda destra viene sondata dall'arteria femorale sinistra e viceversa (2 punture!).
Fig. 3.9. Rappresentazione schematica dei rami dell'arteria iliaca interna. 1, A. dorsalis penis; 2, A. penis profunda; 3, A. bulbaris penis; 4, A. pudenda interna; 5, A. perineal superficialis; 6, A. rectalis interna.
Dopo aver sondato l'arteria pudenda interna, la sostanza vasoattiva viene applicata per via intracavernosa e il suo effetto viene atteso per 5-10 minuti prima di eseguire l'imaging vero e proprio dei vasi penieni (Fig. 3.8). L'esame può essere eseguito in anestesia locale, anche se è più probabile evitare i vasospasmi con l'anestesia peridurale, che produce immagini di migliore qualità. È qui che si tocca il limite della ragionevolezza per il paziente. Se è prevista una procedura chirurgica, è necessario visualizzare il deflusso e il decorso dell'arteria epigastrica inferiore. La tecnica angiografica convenzionale a lama larga e l'angiografia a sottrazione digitale sono utilizzate come procedure tecniche, con quest'ultima procedura che presenta una minore esposizione alle radiazioni.
Le complicazioni locali che possono verificarsi nel sito di puntura sono: Formazione di ematoma, trombosi, embolia, dissezione del vaso, formazione di aneurisma, formazione di una fistola arterovenosa, infezione ed emorragia secondaria dal sito di puntura. Gli effetti collaterali sistemici sono dovuti principalmente all'applicazione del mezzo di contrasto nel senso di una reazione d'ipersensibilità, che è diventata molto rara con l'uso di mezzi di contrasto non ionici. Inoltre, si deve tenere conto dell'esposizione alle radiazioni, motivo per cui ai pazienti che non hanno ancora completato la pianificazione familiare si consiglia di astenersi dal generare un figlio per sei mesi [1]. Le controindicazioni all'angiografia sono una grave allergia ai mezzi di contrasto, l'insufficienza renale o un disturbo della coagulazione del sangue.
Poiché l'impotenza primaria deve essere sospettata di una malformazione vascolare congenita che può non essere diagnosticata all'esame ecografico Doppler, l'indicazione per l'angiografia deve essere più generosa. Angiomi vascolari [3], fistole arterovenose [4] e ipoplasie sono state descritte come malformazioni di questo tipo [1]. Spesso è difficile stabilire se le ipoplasie unilaterali siano davvero la causa della disfunzione erettile o solo un reperto accidentale.
Sebbene siano state descritte elevate correlazioni tra l'angiografia peniena e l'ecografia Doppler, l'ecografia Doppler ha un valore maggiore nella regione peniena, per cui i risultati angiografici patologici dovrebbero essere controllati qui. Nell'impotenza secondaria, l'angiografia è ancora importante, soprattutto nella disfunzione erettile postraumatica, nel contesto delle opinioni degli esperti sulla localizzazione e l'estensione della lesione. Anche le fistole AV traumatiche possono essere diagnosticate solo in questo modo. Tuttavia, la rilevanza emodinamica dei cambiamenti morfologici descritti può essere determinata solo sulla base della sonografia Doppler.
L'angiografia del pene è una procedura di esame invasiva per rilevare le alterazioni patologiche dell'arteria iliaca interna e dei vasi del pene. Nel contesto dello screening di routine dei pazienti con disfunzione erettile, questa metodica è stata sostituita da procedure guidate da ultrasuoni e rimane riservata a poche indicazioni selezionate a causa dell'impegno tecnico richiesto e dei potenziali rischi per il paziente.
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