La comprensione della normale funzione sessuale è necessaria per capire le disfunzioni sessuali. A tal fine, nei capitoli precedenti è stata descritta in dettaglio la risposta sessuale maschile a livello anatomico, fisiologico e neurobiochimico. Come descritto, l'erezione si basa sulla salute dei tessuti vascolari e neurologici e degli organi genitali, nonché su un adeguato ambiente ormonale maschile. Numerosi fattori relativi al cervello, al midollo spinale, ai nervi, ai vasi sanguigni, alla muscolatura liscia e agli ormoni sono cruciali per l'espressione sessuale e il piacere ottimali di un uomo.
Ma, ovviamente, il sesso è molto di più della capacità di un uomo di avere un'erezione. Il funzionamento sessuale è un processo complesso che dipende dall'età, dai tratti genetici, dal carattere, dall'esperienza di vita, dalla capacità fisica, dagli impulsi sessuali, dalle fantasie, dalle inibizioni, dai sentimenti, dagli ideali e dalla motivazione. La personalità, gli atteggiamenti verso la sessualità e le esperienze sessuali passate, nonché le influenze culturali, familiari, religiose e sociali contribuiscono in modo significativo al carattere e alla composizione delle relazioni sessuali di un individuo. L'interazione e la relazione tra i partner sono di primaria importanza per il funzionamento e il piacere sessuale.
Purtroppo milioni di uomini, per motivi fisici e/o psicologici, hanno perso interesse per il sesso, non riescono a raggiungere l'erezione o non riescono a mantenerla. Fortunatamente, la disfunzione sessuale non è necessariamente permanente; una volta identificata, può essere gestita e chi ne soffre può tornare a sperimentare le gioie della risposta sessuale e di una relazione sessuale. Questo capitolo cerca di chiarire le idee sbagliate sulla disfunzione sessuale maschile, in generale, e sulla disfunzione erettile (DE), in particolare. La conoscenza e la comprensione di questi problemi allevia l'ansia e la confusione, consente una discussione obiettiva e positiva ed è un primo passo fondamentale verso il trattamento.
La maggior parte delle persone si dedica ad attività sessuali che si collocano in una fascia intermedia tra gli estremi. È importante capire che i cosiddetti comportamenti sessuali insoliti o i cambiamenti in un modello sessuale abituale non sono necessariamente anormali. Anche gli individui il cui comportamento si colloca in uno dei due estremi, come ad esempio gli incontri sessuali molto frequenti o molto rari, non hanno necessariamente motivo di preoccuparsi. (Un individuo che non riesce ad accettare lo stato della propria vita sessuale, tuttavia, per qualsiasi motivo, dovrebbe considerare la possibilità di cercare un aiuto professionale).
Quasi tutti gli uomini sperimentano occasionalmente episodi d'inadeguatezza sessuale che di solito non hanno alcuna conseguenza o importanza. Gli uomini normali possono provare un desiderio sessuale molto forte ma senza erezione, o talvolta un'erezione e persino un'eiaculazione senza alcuna stimolazione sessuale. Queste anomalie occasionali possono verificarsi in momenti di forte ansia, rabbia o nervosismo. I cambiamenti nel comportamento sessuale standard di un individuo o di una coppia possono verificarsi in una situazione particolarmente incoraggiante o facilitante come una luna di miele, una vacanza o un fine settimana romantico o, al contrario, in una situazione particolarmente scoraggiante od offuscante come una malattia, una crisi finanziaria o un altro periodo di stress.
Va sottolineato che l'erezione e il rapporto sessuale non possono essere standardizzati. Fattori culturali, etnici, sociali e personali influenzano il modo in cui i diversi uomini percepiscono la loro potenza sessuale. Per molti uomini, la qualità, la durata, la frequenza e/o il numero di erezioni successive sono caratteristiche che li definiscono. Per esempio, un uomo abituato a raggiungere erezioni quotidiane della durata di 15 minuti o più può sentirsi impotente se la frequenza delle sue erezioni diminuisce a due o tre a settimana o se l'erezione dura solo circa cinque minuti. Un altro uomo, invece, può sentirsi completamente potente se ha erezioni una o due volte alla settimana della durata di quattro o cinque minuti.
In generale, le giovani coppie nel mondo di oggi hanno rapporti sessuali in media due o tre volte alla settimana, il che significa che molte coppie fanno sesso più spesso e molte meno. Ogni coppia si differenzia per il tempo necessario a raggiungere la piena soddisfazione sessuale; anche episodi separati con lo stesso partner sessuale possono variare nel tempo richiesto. Ciò che una coppia considera normale il funzionamento e il comportamento sessuale può essere considerato anormale da un'altra. In definitiva, la potenza di un uomo si misura meglio in base alla soddisfazione sessuale di entrambi i partner, non solo in base alle dimensioni del pene, alla frequenza o alla durata delle erezioni o dei rapporti sessuali, o alla quantità di tempo impiegato.
Per un esempio specifico del continuum della normalità, si considerino i cambiamenti nella risposta e nella funzione sessuale che si verificano naturalmente con l'età. Come si è detto nel capitolo 4, il raggiungimento e il mantenimento dell'erezione possono diventare incostanti più tardi nella vita di un uomo e normalmente richiedono una stimolazione genitale più diretta. Un uomo anziano generalmente nota che la sua sensibilità peniena diminuisce, le erezioni sono più morbide, gli orgasmi sono meno intensi, l'eiaculazione è meno forte e il volume dell'eiaculato è minore (o nullo); dopo l'eiaculazione, possono passare diverse ore o addirittura giorni prima che riesca ad avere una nuova erezione. Il bisogno fisiologico (ed emotivo) di orgasmo diminuisce con l'avanzare dell'età e anche la frequenza dei rapporti sessuali di solito diminuisce, fino a raggiungere una media di meno di una volta al mese all'età di 75 anni. Ciononostante, un uomo può godere del cosiddetto sesso normale, indipendentemente dall'età, finché la sua salute fisica e psicologica e le sue circostanze interpersonali lo consentono.
Una recente indagine condotta su 1.185 uomini di età compresa tra i 20 e i 79 anni, provenienti dalla Norvegia e dagli Stati Uniti, ha rilevato, come ci si poteva aspettare, una maggiore incidenza di DE e di riduzione del desiderio sessuale negli uomini più anziani. Tuttavia, gli uomini di cinquant'anni hanno riferito una soddisfazione della loro vita sessuale simile a quella degli uomini di venti, e una soddisfazione maggiore è stata riferita dagli uomini di trenta e quarant'anni, nonostante il fatto che anche loro abbiano riferito una diminuzione del desiderio sessuale e della qualità erettile ed eiaculatoria con l'avanzare dell'età. L'analisi ha mostrato che l'età rappresentava il 22% della varianza del desiderio sessuale e il 33% e il 23% della varianza dei problemi erettili ed eiaculatori, rispettivamente, ma rappresentava solo il 3% della varianza della soddisfazione sessuale (Mykletun A et al. 2006).
Ciò che questi risultati significano in realtà è che gli uomini dai cinquant'anni in su possono avere più problemi di erezione ed eiaculazione, ma questi problemi non sembrano diminuire la loro soddisfazione sessuale complessiva. Secondo lo psicologo Bracey, questi risultati non sono sorprendenti. In un'intervista alla British Broadcasting Corporation (21 febbraio 2006), ha suggerito che gli uomini di 30 e 40 anni possono essere troppo stressati da altri aspetti della vita (come la carriera) per essere in grado di godere appieno del sesso, mentre gli uomini di 50 anni, che possono essersi "adattati a ciò che vogliono dalla vita e tendono a essere meno fissati", possono essere in grado di trarre maggiore piacere dal sesso nella loro maturità.
Al giorno d'oggi, per essere un buon amante è necessaria un'adeguata abilità tecnica e la mancanza d'inibizioni emotive. Al di là del contatto corporeo, delle carezze e delle varie manovre sessuali, sono gli impulsi, le emozioni, i sentimenti e le fantasie a dare forma alla relazione sessuale, che è un incontro tra due corpi, due subcoscienze, due menti e due desideri. È un'esperienza e un'avventura ripetuta che può essere altamente soddisfacente, ma a volte minacciosa, perché può rivelare la nostra fragilità (Salvi FM 2006). Secondo alcuni psicologi, la sessualità rappresenta il desiderio inconscio di sperimentare nuovamente le sensazioni piacevoli provate durante l'infanzia e fornite dalla madre, con i suoi tocchi e le sue carezze affettuose e delicate sul nostro corpo. Una relazione sessuale implica una condivisione fisica ed emotiva tra due persone, con l'intento di procurare un piacere reciproco e non di usare il partner sessuale come un oggetto sessuale per una gratificazione egoistica. Il sesso è un'esperienza unica, che può comportare affetto, soddisfazione, paura, desiderio, intimità, inibizione, invenzione, fantasia e improvvisazione. È l'incontro di due corpi, due menti e due anime che cercano di esplorarsi a vicenda e di procurarsi il massimo piacere fisico reciproco. L'arte del sesso consiste nell'andare oltre il piacere dell'orgasmo imparando a rilassarsi, a respirare profondamente, a gestire e nutrire il nostro corpo e a liberare il nostro istinto sessuale da ogni restrizione e inibizione. Comporta anche il desiderio d'imparare e progredire sessualmente, di sperimentare la scoperta di nuove fantasie ed esperienze e di stabilire una relazione che vada oltre il contatto fisico per includere l'amore, la condivisione e la conoscenza profonda del nostro corpo e di quello del nostro partner. La sessualità come Tantra, una tradizione vissuta per oltre mille anni, può portare all'estasi quando il piacere del corpo si unisce a quello del cuore e della mente per raggiungere la coscienza cosmica universale.
La tragedia del fallimento sessuale è un'esperienza devastante, soprattutto per gli uomini; può colpire il loro senso di virilità, virilità, rispetto di sé e orgoglio a qualsiasi età ed esporre l'uomo a disturbi emotivi e psicologici. Può aprire le porte dell'inferno per milioni di uomini, come vedremo più avanti nel libro.
Le disfunzioni sessuali non affliggono solo gli uomini. Anche le donne le sperimentano sotto forma di mancanza d'interesse per il sesso, scarso desiderio, scarsa eccitazione, frigidità, assenza di lubrificazione vaginale, inibizione dell'orgasmo e dolore durante il coito. A volte, le disfunzioni sessuali possono essere presenti in entrambi i partner di una relazione.
Molte persone non amano il termine impotenza a causa della sua connotazione negativa. Inoltre, è piuttosto vago e impreciso, e questo è uno dei motivi per cui è stato ampiamente sostituito da altri termini nella letteratura medica. Nel linguaggio comune, la disfunzione erettile è spesso usata come sinonimo d'impotenza, ma i due termini non sono in realtà intercambiabili, poiché uno dei due è più strettamente un'insufficienza erettile dell'altro. Inoltre, nessuno dei due termini caratterizza adeguatamente l'intera gamma di disturbi sessuali maschili. Disfunzione sessuale è un termine più ampio che comprende i problemi eiaculatori, la mancanza di orgasmo, la diminuzione della libido, la DE e altre condizioni che precludono il normale funzionamento o la soddisfazione sessuale.
A fini pratici, definisco un uomo potente (sessualmente funzionale) quello che ha un alto livello di desiderio ed è in grado, per la maggior parte dei suoi incontri sessuali, di raggiungere un'erezione di qualità sufficiente a consentire la penetrazione, il rapporto, l'orgasmo e l'eiaculazione. Dovrebbe essere in grado di mantenere l'erezione almeno per il tempo minimo necessario a soddisfare entrambi i partner. Al contrario, ritengo che un uomo che non riesce a sviluppare un'erezione sufficientemente rigida o duratura per un rapporto sessuale che soddisfi entrambi i partner sia sessualmente disfunzionale; più precisamente, soffre di DE. Al di là di questo, non esiste un unico standard o una media che possa o debba essere applicata.
Le disfunzioni sessuali maschili più comuni sono: (1) DE, (2) eiaculazione precoce, (3) eiaculazione ritardata o assente, (4) desiderio o pulsione sessuale inibita, (5) assenza di orgasmo e (6) deviazioni e perversioni. La disfunzione sessuale può essere primaria, cioè persistere per tutta la vita di una persona (anche se può non essere stata evidente fino a quando non è diventata sessualmente attiva), o secondaria, cioè una persona che prima funzionava bene, dal punto di vista sessuale, ha sviluppato successivamente la disfunzione.
La DE è l'incapacità di un uomo di raggiungere o mantenere un'erezione di qualità e durata adeguate per consentire prestazioni sessuali soddisfacenti e gratificazione sessuale. Può verificarsi in un uomo la cui libido (desiderio sessuale) è intatta (e quindi non soddisfatta), oppure può essere associata a un desiderio sessuale ridotto o assente. La DE non è una malattia in sé, ma piuttosto la manifestazione clinica di una o più condizioni organiche e/o psicogene. La DE non è necessariamente un problema che riguarda tutti o nessuno; piuttosto, di solito è una questione di grado, che va da lieve a completo. È trasversale a razza, nazionalità e fattori socioeconomici, si manifesta a tutte le età e varia in gravità e durata da uomo a uomo. Quasi tutti gli uomini sposati sperimentano episodi occasionali di DE.
Alcuni "esperti del sesso" sostengono che un uomo dovrebbe fallire almeno nel 50% dei suoi incontri sessuali prima di essere considerato affetto da DE, ma avrebbero da ridire sugli uomini che non hanno successo nel 99% dei casi e che vedrebbero il 50% come un grande miglioramento. Altri sostengono che un minimo di cinque minuti di erezione sufficientemente solida per un rapporto sessuale denota una normale funzione erettile, ma anche loro avrebbero da ridire, soprattutto da parte di uomini che non riescono a mantenere l'erezione per 15 minuti o più: questi uomini, pur essendo tutt'altro che "impotenti", sono delusi dalla loro funzione sessuale e possono considerarsi affetti da DE, per quanto ciò possa sembrare illogico ad altri.
I modelli di DE variano da un uomo all'altro. Alcuni uomini perdono l'erezione quando sono ansiosi; altri possono raggiungere l'erezione solo durante i preliminari; altri ancora possono raggiungere l'erezione solo per perderla al momento della penetrazione o durante il rapporto sessuale. Alcuni uomini possono avere erezioni attraverso la masturbazione o solo in situazioni devianti (per esempio, con la pornografia o durante incontri sessuali insoliti), ma non riescono a raggiungere o mantenere l'erezione in circostanze normali o con la loro partner sessuale principale: un uomo del genere è anatomicamente potente, ma psicologicamente ha la DE.
La Società Internazionale di Ricerca sull'Impotenza (Lizza EF, Rosen RC 1999) e le linee guida per il trattamento dell'Associazione Urologica Americana (Montague DK et al. 2005) hanno entrambe classificato la DE in cinque categorie: (1) vasculogenica (arteriosa, cavernosa e mista), (2) psicogena (situazionale e generalizzata), (3) neurogenica, (4) endocrinologica e (5) indotta da farmaci. Le eziologie, i trattamenti e i risultati terapeutici sono diversi per ognuna di queste cinque categorie e per la DE primaria rispetto a quella secondaria.
La prognosi di un uomo affetto da DE dipende dalla durata del disturbo, dalla causa o dalle cause sottostanti, dalla disponibilità dell'uomo a consultare un medico e ad accettare il trattamento e dalla presenza di condizioni aggravanti come obesità, fumo pesante, mancanza di esercizio fisico, alcolismo cronico, tossicodipendenza, omosessualità non riconosciuta o deviazioni sessuali. Anche altri fattori fisici e psicologici possono influenzare il successo terapeutico.
Per organizzare un'ampia mole di materiale, questo libro divide grossolanamente le cause fisiche e psicologiche della DE (capitoli 7 e 8). Tuttavia, quando si parla di DE, una rigida classificazione eziologica tra cause organiche e psicogene è una semplificazione eccessiva. La DE è una condizione multiforme e la sua eziologia è spesso multifattoriale. I vari fattori predisponenti e contribuenti vanno dall'età, dalle condizioni di salute croniche e dai disturbi emotivi all'obesità, alla mancanza di esercizio fisico e all'uso di alcuni farmaci e altre sostanze. Qualsiasi disturbo organico o psicologico che colpisca il cervello, il sistema nervoso, il sistema vascolare, il sistema endocrino o l'apparato genitourinario o, più specificamente, qualsiasi parte del pene, può portare all'incapacità dell'uomo di sviluppare o mantenere un'erezione stabile per un periodo sufficientemente lungo da consentire un rapporto sessuale di successo.
Prima del 1980, la maggior parte della DE primaria era considerata psicogena. Studi più recenti, tuttavia, hanno dimostrato che le cause organiche svolgono un ruolo nella maggior parte dei casi di DE primaria e che molti casi, fino a circa il 45%, coinvolgono una combinazione di fattori fisici e psicologici. I recenti progressi nel campo della diagnostica e della comprensione dell'erezione hanno dimostrato che per la DE in generale (primaria e secondaria insieme), le cause sono puramente organiche o miste nel 70%-90% e psicogene nel 10%-25% circa, a seconda dell'età. In generale, circa il 75% dei casi di DE negli uomini di età inferiore ai 40 anni è di origine psicogena o mista; in confronto, circa il 75% dei casi di DE negli uomini di età superiore ai 60 anni è di origine organica. Indipendentemente dalla causa, la maggior parte dei pazienti affetti da DE sperimenta reazioni emotive: si tratta di una risposta naturale a un problema che può essere devastante. La disfunzione sessuale maschile può persino provocare disturbi psicologici che richiedono una valutazione e un trattamento.
Solo negli Stati Uniti, la DE colpisce circa 15-30 milioni di uomini. Circa il 48% della popolazione maschile americana di età superiore ai 50 anni può soffrire di DE, e l'incidenza aumenta con l'età fino a raggiungere circa il 75% negli uomini di 70 anni o più. Le statistiche più recenti relative agli uomini americani includono i seguenti dati:
— Uno studio condotto su 2.115 uomini di età compresa tra i 40 e i 79 anni ha rivelato un'incidenza complessiva di DE grave (erezioni infrequenti o assenti) pari a circa il 12%, che varia dall'1% negli uomini giovani a circa il 25% nel gruppo più anziano. (Panser LA et al. 1995)
— I risultati longitudinali del Massachusetts Male Aging Study (MMAS) del 1987-1989 hanno rivelato che in 1.700 uomini di età compresa tra 40 e 70 anni, la prevalenza combinata di DE minima, moderata e grave era del 52%. È stato inoltre dimostrato che la prevalenza combinata della DE aumenta con l'età, interessando circa il 40% degli uomini di 40-49 anni e quasi il 70% di quelli di 70-79 anni. Confrontando l'età di 40 anni con quella di 70 anni, la prevalenza della DE grave è aumentata da circa il 5% a circa il 15%, la DE moderata è raddoppiata dal 17% al 34% e la DE minima è rimasta costante al 17%. Un aggiornamento del MMAS ha mostrato un aumento di due volte della DE in ogni decennio di vita. (Feldman HA et al. 1994; Johannes CB et al. 2000)
È difficile ottenere dati precisi sull'incidenza globale della DE, in parte perché in molte parti del mondo parlare di sesso è ancora un tabù. Molti uomini negano qualsiasi esperienza d'inadeguatezza sessuale per imbarazzo o ignoranza; altri la considerano semplicemente una conseguenza naturale e inevitabile della vecchiaia e non ci pensano più. Le statistiche internazionali includono i seguenti dati:
— In Germania, il Cologne Male Study ha rivelato una prevalenza del 19,2% di DE tra 4.489 uomini di età compresa tra 30 e 80 anni. (Braun M et al. 2000)
— Carson et al. (2006) hanno riscontrato che oltre il 50% degli uomini di età compresa tra i 40 e i 70 anni soffre di DE di diverso grado, con circa il 10% che lamenta una DE completa, circa il 25% una DE moderata e il 17% una DE minima. Inoltre, su 500 uomini che si sono recati dall'urologo per sintomi urinari non correlati alla DE, circa il 44% soffriva di DE, eppure circa il 74% di questi uomini non ne ha parlato con alcun medico per imbarazzo.
— Uno studio condotto su 1.688 uomini anziani olandesi ha rilevato che la DE significativa, con rigidità gravemente ridotta o assenza di erezioni, è stata segnalata nel 3% degli uomini di età compresa tra 50 e 54 anni e nel 26% degli uomini di età compresa tra 70 e 78 anni. Anche la prevalenza di un volume eiaculatorio gravemente ridotto o assente è aumentata dal 3 al 35% in questi gruppi di età. (Blanker MH et al. 2001)
— Una revisione sistematica della prevalenza della DE basata su 23 studi condotti in Europa, Stati Uniti, Asia e Australia ha rivelato che la prevalenza della DE varia dal 2% negli uomini di età inferiore ai 40 anni all'86% negli uomini di età superiore agli 80 anni (Prins J et al. 2002).
— Nel 2003, in occasione della Seconda consultazione internazionale sulle disfunzioni sessuali, sono stati presentati diversi studi che coinvolgevano diversi Paesi e includevano uomini di età compresa tra i 18 e i 90 anni, con tassi elevati di DE in tutto il mondo che aumentavano con ogni decennio di vita. Complessivamente, la prevalenza della DE era compresa tra l'1% e il 9% per gli uomini di età compresa tra i 18 e i 39 anni, tra il 3% e il 15% per gli uomini di età compresa tra i 40 e i 49 anni, tra il 2% e il 35% per gli uomini di età compresa tra i 50 e i 59 anni, tra l'11% e il 49% per gli uomini di età compresa tra i 60 e i 69 anni e tra il 22% e il 79% per gli uomini di età pari o superiore ai 70 anni. (Althof SE et al. 2003; Basson R et al. 2003; Bondil P et al. 2003; McMahon CG, Meston C 2003; Meyer KF et al. 2003)
— Ventitré studi condotti in tutto il mondo utilizzando il Sexual Health Inventory for Men (SHIM) hanno rivelato una prevalenza di DE del 64% a Leon, Spagna; del 56% in West Virginia; del 54% in Porto Allegre, Brasile; e del 32% in Giappone. (Cappelleri JC, Rosen RC 2005)
Si stima che in tutto il mondo circa 50 milioni di uomini soffrano in qualche misura di DE e si prevede che questo numero raddoppierà entro il 2025, con il progressivo invecchiamento della popolazione maschile. Queste cifre, tuttavia, senza dubbio sottostimano la reale prevalenza globale della DE.
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